简述健三角在打造医疗体系中的作用

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“横看成岭侧成峰, 远近高低各不同。不识庐山真面目, 只缘身在此山中。” 这一年多以来,我反复提及健三角,是源于自己在美国医疗服务领域二十多年摸打滚爬的酸甜苦辣和转身回顾的豁然开朗。 对于许多置身医改大潮中,一心一意打造完善健康医疗服务体系的决策者而言,了解和构建良性互动的健三角或许会有所帮助。

作者:邓乔健 菩提医疗保险顾问,原加州蓝盾医保公司副总裁

健三角概念

健三角是指构成现代健康医疗服务的三大组成部分: 医生,医院,医保

初次领略健三角,是二十多年前我在美国刚刚开始医疗管理工作的某一天。那天医院的一位高级副院长召集一个会议。会议中间,秘书匆忙进来,说某某医生要找他。她话音未落,一个怒气冲冲的医生已经走了进来。 这位副院长让我们继续开会,他和那位医生到了另一间会议室,很久才回来。

后来我问副院长,“那个医生是谁啊? 怎么对您那么不尊敬?”  他诧异地看着我:“他是一个肝移植的外科医生,他有困难我们必须马上帮他解决。 我们这些医院管理者的首要任务就是为我们的顾客提供最好的服务,而我们的服务对象不仅仅是患者,也包括这些医生们”。 他接着说“没有医生们带来患者,医院没有了收入,你我的工资从哪里来?”

我那时的工作是医院策略规划部的分析师。工作中,我有机会接触大量的信息和数据,尤其是收入和支出方面。工作中我很快意识到:

1)医院的账单收费(Billed Charge)价格是医院自己决定的,种类繁多,每年更新一次

2)医院的收费不包括医生的诊疗费用,大多数医生也不是医院的雇员。医生的诊疗费用由他们自己或所属的医生集团负责

3)绝大多数患者是有医保的。 医院的收入主要来自于医保机构:主要有不同的商业医保公司 (Commercial Health Plans),联邦政府的老年医疗照顾计划 (Medicare),州政府的低收入医疗补助计划(Medicaid)

4)医院实际收费和账单收费存在着很大的差别。  总体上实际收费只占账单收费的30%-40%左右

5)同样的服务,账单收费价格相同,但不同医保机构支付的额度大相径庭。 这些差异是由医院和医保机构之间的合同决定的

“医保是医院和医生所服务患者的主要来源。 医保不单纯是支付方,而是以合同的方式在很大的程度上决定了医院,医生的收入,同时也影响了医院,医生的诊疗行为”。  由此我的脑子里出现了医生,医院,医保这个缺一不可,相互依存又相互制衡的三角形。  后来二十年在美国医保公司和医疗服务系统的管理工作中,几乎每一天,每一个决定,都与这个健三角紧密相关。

(健三角)

健三角组成

医生

生老病死是每个人都要经历的,因此医疗和健康需求就是持续存在的。 医生这一职业也因此产生并将长期占据着重要地位。人是高度复杂的社会动物,生了病,光靠机器是治不了的,必须要由受过专业训练的人(医生)来主导诊疗行为。

医生是一个受人尊重的职业。  古人说:“无恒德者,不可以作医,人命生死之所系。”  医生的知识和行为关系到他人的生命安危。 现代社会,人们对医疗健康的需求从广度和深度上都大幅度提高,医生也受到更多的关注。

医生也是一个难度很高的职业,需要长时间的,不间断的在校教育和在职训练。在美国做一名医生一般要经历四年大学本科,四年医学院,在加上毕业后数年的住院医规范训练。 在中国一些顶尖的医学院校,其学制也逐步由五年六年延伸到七年甚至八年,毕业后继续教育也逐步走向正规。

在美国,医生享有高度的独立性和社会地位。 这其中除了医生收入水平比较高之外,一个很重要的原因是这里的大多数医生都是以个人或集团的形式执业,是独立于医院和医保公司之外的。医生和医院的关系是伙伴,而非雇佣隶属。医生和医保的关系也是伙伴关系。医生的诊治行为是由医保机构直接支付费用的,不是医院。

中国目前推行的医生集团和多点执业,虽然理论上为医生松了绑,并且鼓励医生走出体制,但要改变目前中国“医生是医院的医生”这一大环境,要真正让医生职业走向独立,必须要改变医保给付机制,将医院和医生的服务分开定价和给付。

医院

在医学技术高度发达的今天,医生的许多诊疗行为以及诊疗效果取决于他们有没有一个适合的平台。

医院是什么?简单说,医院是场地,设备,器械,环境,人力资源的聚集地,是为各科医生治病救人而打造的现代化,综合性,多功能平台。医院是服务医生和患者的平台。  医院的建设和管理,不应求大求全求豪华,而应以病人的治疗效果和舒适方便为中心。

医院应以服务住院病人为主,尤其是疑难重症病人。慢性病管理,一般门诊,常规诊疗等,应该尽量在院外进行。   中国的药房已经逐步走出医院,走向社会,甚至走到线上。 希望不久的将来,门诊,检验中心,影像中心,日间手术中心,透析,注射服务等也逐步走出医院大门,由医院,医联体,甚至独立的第三方机构(如医生集团,连锁检验公司,和透析服务公司)等运营。

当然大型医院,尤其是医学院校附属医学中心,是医学科研人员的聚集地,承担着科研和教学任务。

医保

1992年美国总统大选,由刚打完伊拉克,志在连任的老布什总统对阵初出茅庐,名不见经传的克林顿。 一直不被看好的的克林顿,抓住当时美国经济不振这个软肋,一再喊出“It’s the Economy, Stupid! (关键是经济,笨蛋)”, 最终获胜。 对医疗服务来说,这句话可以改成“It’s the Insurance! (关键是医保)”。

 

在医疗卫生产业,医保应该扮演服务,协调,导向,和管理四大角色,行使以下三项功能: 

功能之一:控制医疗服务成本。 医保机构,尤其是大型医保机构,通过医院医生网络选择,价格谈判,医疗服务量的监控,药品和医疗用品团体采购等策略和手段,可以有效控制正常医疗服务开支,并减少或制止医疗行为中有意和无意的无效医疗,过度医疗,重复医疗,欺诈医疗等

功能之二:提高医疗服务质量。 医保机构可通过有效制订有关医疗药品政策,推行和要求临床通路和医疗标准化,并运用经济激励手段,来促进签约医院和医生之间的良性竞争,从而提高医疗服务质量

功能之三:改善人群总体健康。 医保机构拥有众多受保人和大量数据,因此在改善人群(不仅仅是患者)总体健康上,要比医院和医生有着更大的优势。 而改善人群总体健康,减少疾病也有益于医保机构的长远效益

要特别指出的是医疗保险不同于人寿保险和财产保险。 人寿保险和财产保险的核心是金融投资行为,而医疗保险的核心是服务和管理

健三角运营机制

前面已经提到,健三角(医生,医院,医保)的三个支柱缺一不可,相互依存,相互制衡又相互促进。 他们服务的对象都是人,但规模不同,性质不同。

(健三角服务人群)

医保面对的是大人群(受保人)。 医保要成功,除了自身运营管理之外,主要取决于几个因素:

1)险种设计和市场销售能力 (受保人数量和市场份额)

2)医生和医院选择和签约 (适当适量的医疗服务提供者)

3)健康医疗服务管理能力(合理价格下的优质服务)

也就是说医保是健三角中患者和金钱的来源。 对于医保机构而言,它要增加受保人,要服务所有受保人,要为所有受保人的整体健康状态和医疗需求负责。

医生和医院是医疗服务的合作伙伴,也是生息相关的利益共同体。 医生是服务患者的主体,医院是重症急症患者接受诊疗服务的主要平台。  在合理的相对等边的健三角框架下,很多患者的就医需求,甚至很多医生(比如致力于诊所或门诊服务的个人医生)在整个行医过程中是不需要在医院里进行的。 所以医保机构的签约医生们会服务受保人群中需要医疗服务的人群,而医院只服务那些需要在医院平台接受诊治的少量患者。

实现独立行医,医生们要成功的因素就相对简单了,那就是医术和医德。  那些医术高超,医德高尚的医生因为受到患者的信任和爱戴,因此会自然而然成为医保机构,医生集团和医院追逐签约合作的目标,他们的收入也会随之提高。

医院要成功,首先要和尽可能多的医保机构签约,进入其医疗提供者网络。 其次要在硬件和软件上最大限度地吸引网络内医生和患者的需要。 硬件包括医院的地理环境,建筑设施,各种仪器设备等等,软件则是医护和其他工作人员素质,对患者的全方位医疗和人文服务。

(健三角互动机制)

用文字形容健三角的互动机制就是:

1)医保机构拥有受保人和保费收入

2)医保机构和医生(集团),医院谈判签约

3)患者看医生

4)如果需要,医生带患者或转诊患者接受医院服务

5)医保机构根据合同分别支付提供服务的医生和医院

结语

只有当医院变成患者的医院,医生的医院;只有当医生成为患者的医生,独立的医生; 只有当医保变成患者的医保,管理服务型的医保,健三角才能形成并支撑起医疗服务大业。简言之:“医生要独立,医院要转型,医保要革新”!

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掌上医讯自媒体乔说美国医疗——菩提医疗集团首席保险顾问邓乔健先生专栏,二十年美国医疗服务管理经验,为您解开美国医疗面纱,传递美国华人医务工作者的声音!

 

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