临床上的护理差错大多因此而起,护士一定要注意了!

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查对制度是保证护理安全的根本所在,是防止发生护理差错的独门武器,这是每个护理管理者与全体护士的共识。但我们设立的层层查对关卡,有时还是有漏网之鱼,让差错发生了。


这些差错到底是怎样发生的?


1、查对不严

看了静脉输液的药物,不看溶剂,本要用生理盐水的用了糖盐水;或是对标签相似的药没看仔细,如头孢呱拉舒巴坦钠,美洛西林舒巴坦钠等;也有同名同姓不同床号没对出来的……


2、查对方法不对

叫患儿名字时,环境嘈杂或者奶奶耳背没听清也答应;也有只看输液卡,不看瓶贴的,致两者信息不符……


3、注意力不集中

边加药边聊天,颜色相近的药没看仔细,红花加成了丹参……


4、没有两人查对

认为自己对所管的病人熟悉,所用药物,自己一人准备而不请人查对;有的是一人查对签上两人的名字;有的护士干脆提前一人预签执行人、查对人名,导致错误的发生……

     

存在这些现象,主要是极少数人脑海里还没有安全管理意识或者说是安全意识淡薄,下面让我们学习一下海因里希法则


美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率,为保险公司的经营提出了“300∶29∶1法则”。它的意思是,当一个企业有300个隐患或违章,必然要发生29起轻伤或故障,在这29起轻伤事故或故障当中,必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。这一法则也适用于医疗安全管理,因此我们要尽可能的减少工作中发生的差错基数,才能有效地防止重大差错、事故发生的概率。

 

也就是要求我们在工作中,要尽可能的加强安全监管,杜绝不安全的操作行为。如加药时不准聊天,要集中精力做事;纠正不正确的查对方法,采取反问式查对,如请问你叫什么名字?禁止预签查对与执行人名,禁止一人查对代签几人名字,这种应付检查式的查对签名,而是要真正去落实查对;建议各科采取统一大查对,而非分组进行的一人查对方法。

 

我们设立几次查对的目的,就是为病人安全用药设立的一层层保障措施。“奶酪理论”很形象地阐明了查对的良方。四片奶酪每一片代表一层防御体系。奶酪上的孔代表防御体系中的漏洞或缺陷,这些孔的位置与大小都在不断变化,当四片奶酪上的孔排列在一条直线上时,危险出现了,就形成了事故的通道,危险穿过所有的防御体系上的孔,导致事故发生了。

 

这就是我们输液卡开出来后要查对,摆药后又要人查对,输液前要查对,输上后再看一次的道理。只要这几个环节认真做到了,哪怕只有一个环节对出来了,那些孔就不会排列在一条直线上,光线就穿不过,也就是差错被杜绝了。

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